AUTORIZACIÓN PREVIA
Cuando se le pida la autorización, siga los pasos que aparecen a continuación.
Para los procedimientos donde en "Autorización requerida" se indica “sí”.
Revise la información acerca de cuándo enviar documentación a DentaQuest. La información se refiere al campo “Documentación requerida” en la sección Beneficios cubiertos (anexos). En esta sección, se puede pedir el envío de documentación antes de comenzar el tratamiento o “con reclamación” después de realizar el tratamiento.
Proceso de autorización
Cuando se solicita documentación:
| Campo “Revisión requerida” | Campo “Documentación requerida” | Afección en tratamiento | Cuándo enviar la documentación |
| Sí | Detalles sobre la documentación específica requerida | De no emergencia (rutina) | Enviar documentación antes del tratamiento |
| Sí | Detalles sobre la documentación específica requerida | Emergencia | Enviar documentación con reclamación después del tratamiento |
Cuando se solicita documentación “con reclamación”:
| Campo “Revisión requerida” | Campo “Documentación requerida” | Afección en tratamiento | Cuándo enviar la documentación |
| Sí | Documentación requerida con reclamación | De no emergencia (rutina) o de emergencia | Enviar documentación con reclamación después del tratamiento |
¿Cuánto tiempo tarda la resolución de una autorización previa presentada?
- Envíos estándares de autorización previa: 3 días hábiles
- Envíos acelerados de autorización previa: 1 día hábil
¿Cuánto tiempo se considera válida una autorización?
180 días a partir de la fecha determinada
¿Qué documentación recibirán el afiliado y el proveedor después de que se determine una autorización?
Las solicitudes de autorización previa se determinan en un plazo de tres días hábiles para las solicitudes estándares y un día hábil para las solicitudes aceleradas. Una vez que DentaQuest haya tomado una determinación sobre la solicitud de autorización previa, se enviará al afiliado un aviso por escrito de la determinación y se enviará al proveedor una fotocopia de este en un plazo de 24 horas después de la determinación. El aviso por escrito, o carta, incluirá los servicios solicitados y la determinación de rechazo o aprobación. En el caso de los servicios rechazados, la carta también incluirá el motivo de la determinación y los criterios aplicados. La carta de los servicios rechazados incluirá más información para que el afiliado sepa cómo puede pedir una copia de los criterios aplicados e información sobre los derechos de apelación e instrucciones sobre cómo pedir una apelación.
Proceso de notificaciones para solicitudes de autorización previa incompletas::
Cuando falte la información esencial en una autorización previa, DentaQuest informará al proveedor y al afiliado a más tardar tres días hábiles después de que se haya recibido la autorización, y explicará lo que falta y lo que es incorrecto o ilegible. Siempre que sea posible, se llamará al proveedor para obtener la información que falta.
Si DentaQuest no recibe la documentación al final del tercer día hábil después de la fecha en la que se recibió la autorización previa, un consultor dental revisará la autorización previa con la información que se recibió en la solicitud inicial.
En un plazo de tres días hábiles después de que se haya enviado la autorización previa para ser revisada por un consultor dental, pero a más tardar el décimo día hábil después de la fecha de recepción, se enviará un aviso final al proveedor y al afiliado con la determinación del consultor dental.
Las decisiones finales se harán en un plazo de tres días hábiles después de que DentaQuest haya recibido la información faltante.
Por los feriados, el proceso superará el límite de catorce días, y DentaQuest hará las modificaciones correspondientes.
Tiene alguna pregunta o necesita asistencia?
Si es un proveedor y tiene preguntas o necesita asistencia con una autorización enviada, póngase en contacto con los servicios para el proveedor al 800-896-2374 o con su socio del proveedor local.
Si es un afiliado y tiene preguntas o necesita asistencia con una autorización enviada, llame a una de las líneas telefónicas para el afiliado a continuación:
Afiliados de Medicaid: 800-516-0165
Afiliados de CHIP: 800-508-6775
Para personas con discapacidad auditiva: 7-1-1
Lun-Vier: de 8 a. m. a 6 p. m. Horario central
Documentos importantes:
PREVENTISTRY PULSE
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