Ayúdenos a combatir el fraude

Tenemos el compromiso con nuestros afiliados, proveedores y clientes de vigilar de cerca posibles casos de fraude. Aunque creemos que solo un pequeño porcentaje de las personas realizan actividades fraudulentas, el daño que causan es demasiado grande. Si se ignora, el fraude provoca un aumento en el costo de la atención médica y puede atentar contra el acceso a una cobertura asequible de atención médica.

¿Qué es el fraude?

El fraude es un delito de engaño o falsificación intencional en el que un individuo o entidad engaña a una compañía de seguros, a menudo para obtener reembolsos o beneficios del seguro. El fraude puede ocurrir de muchas maneras y ser cometido por cualquier parte involucrada en la prestación de servicios de atención médica.

Usted puede hacer la diferencia.

Usted puede ayudarnos en nuestra lucha contra el fraude al reconocer las señales de fraude y saber cómo informar sus sospechas. Los proveedores pueden revisar los formularios de reclamación antes del envío y los suscriptores/afiliados pueden revisar la explicación de beneficios (EOB) (enviada solo a los afiliados si existe una responsabilidad de copago por parte del paciente) para asegurarse de que la información sea precisa y verdadera.

Información que debe revisar:

• Nombre y dirección del consultorio del proveedor
• Fecha(s) del servicio
• Tipo y cantidad de procedimientos realizados
• Cargos abonados y el monto de copago que se cobró
• El fraude deja rastros y reconocerlos requiere del esfuerzo de todos nosotros.
   

Ejemplos de prácticas fraudulentas:

• Facturar servicios no brindados
• Cambiar la(s) fecha(s) del servicio para obtener un pago
• Facturación inexacta de servicios
• Exención del copago y/o deducible del paciente
• Facturar un servicio cubierto cuando en realidad se ha prestado un servicio no cubierto
• Personas que utilizan la tarjeta de identificación de otra persona
• Suscriptores/afiliados o consultorios de proveedores que ocultan otras coberturas de seguro