Los planes de salud enfrentan cada vez más presupuestos reducidos y crecientes expectativas de los afiliados.
Un proceso proactivo de cumplimiento normativo y una estrategia de fraude, desperdicio y abuso (FWA) pueden marcar una gran diferencia en la búsqueda de avanzar en la atención de calidad al tiempo que aumentan la eficiencia.
Un enfoque con visión de futuro es especialmente crítico en el altamente competitivo mercado de Medicare, donde las prácticas innovadoras de administración de beneficios dentales pueden agregar un inmenso valor. El proveedor de beneficios dentales de una sola fuente adecuado puede ayudar a garantizar que su programa se mantenga al día con los requisitos cambiantes mediante el seguimiento de la regulación federal y la legislación relacionada con Medicaid, Medicare, Comercial, CHIP y los intercambios. Al mismo tiempo, un proveedor de beneficios puede y debe implementar métodos de monitoreo, detección e informes de vanguardia que descubran problemas de cumplimiento temprano y permitan una acción correctiva rápida.
Como administrador líder de beneficios dentales en la nación, DentaQuest ha tenido la oportunidad de ayudar a dar forma a algunas de las estrategias de cumplimiento y FWA más progresivas de la industria. Hemos identificado tres cosas importantes que usted, con el apoyo de un socio sólido, puede hacer para crear un programa de cumplimiento que garantice un cuidado dental de calidad para sus afiliados y más valor para su plan.
Crear una cultura de cumplimiento
Una de las responsabilidades críticas de un programa de cumplimiento dental efectivo es preparar a la organización para realizar negocios de acuerdo con las leyes federales, estatales y locales aplicables. Para hacer esto, es importante crear una cultura de cumplimiento que coordine el establecimiento de políticas, la capacitación, la supervisión y la presentación de informes para lograr el máximo impacto. Este enfoque integrado ayudará a evitar problemas costosos que perjudiquen el resultado final al tiempo que garantiza la integridad y la calidad de las operaciones.
Esta es una gran empresa y, para lograrlo, necesita recursos dedicados a los socios de beneficios dentales con la experiencia y la escala para administrar sin problemas las políticas y procedimientos del programa de alta integridad en el terreno. (La comunicación sólida con la alta gerencia también es importante). Por lo general, las responsabilidades de este equipo de expertos incluyen:
- Establecer políticas y procedimientos escritos
- Desarrollar prácticas de comunicación efectivas para la notificación de incidentes
- Organizar sesiones de formación y educación
- Identificar y enfocar proactivamente los riesgos de cumplimiento
Su socio dental también debe estar bien posicionado para forjar estrechas relaciones de trabajo con líderes gubernamentales y entidades como las Oficinas del Inspector General, los Fiscales Generales del Estado y los CMS. Los contactos, sistemas y procesos del socio deben permitirles mantenerse bien informados sobre los cambios reglamentarios, de gobernanza nacional y legales que pueden afectarlo, y evaluar continuamente las mejores prácticas que podrían usarse para su beneficio.
Establecer una auditoría y supervisión sólidas
El socio dental adecuado hará que sea una prioridad supervisar continuamente las funciones comerciales diarias y la actividad de los empleados para garantizar el cumplimiento de los requisitos legales y las obligaciones contractuales. Las revisiones rutinarias de los empleados y del sistema, las políticas y procedimientos escritos claros y el liderazgo de un comité de cumplimiento que proporciona orientación y supervisión forman la base de cualquier programa de cumplimiento efectivo.
El uso de análisis empresariales avanzados, auditorías estándar de la industria y una supervisión sólida de los proveedores garantizará una mayor precisión en la gestión de la utilización, una mayor calidad de presentación de reclamaciones y la detección en tiempo real de posibles fraudes, desperdicios o abusos. Todo administrador dental sólido mantiene un proceso para auditar o monitorear su desempeño a lo largo de la vida del contrato.
Prepárese para tomar medidas correctivas rápidas
Si bien la prevención proactiva del incumplimiento debe ser el objetivo de cualquier socio de beneficios dentales, es importante saber que su socio está preparado para entrar en acción con un plan bien formulado para abordar cualquier riesgo potencial. Esto significa tener un socio de beneficios dentales que entienda cómo:
- Evaluar y analizar incidentes;
- Definir un plan de respuesta accionable;
- Corregir el problema; y
- Probar para garantizar una resolución eficaz.
Un socio de beneficios dentales cuyo liderazgo mantiene la responsabilidad del desempeño a través de políticas sólidas y el seguimiento del desempeño en comparación con las métricas es esencial para prevenir el incumplimiento. Sin embargo, un socio que entienda cómo escalar problemas o inquietudes importantes, y desarrollar e implementar acciones correctivas de manera efectiva se asegurará de que sus operaciones de Medicare sigan cumpliendo la normativa.
El socio dental adecuado
El cumplimiento reglamentario y las estrategias de FWA son fundamentales para la integridad y la salud de su plan Medicare Advantage. El administrador de beneficios dentales adecuado se destacará en la creación de una cultura de cumplimiento continuo, asegurando la integridad del programa y del proveedor e identificando problemas a tiempo para que puedan llevarlos a una resolución rápida.
Para obtener más información, conéctese con un experto de DentaQuest para analizar cómo apoyamos el cumplimiento normativo y las estrategias de FWA de nuestros socios de planes de salud.
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