Quejas y Apelaciones de CHIP

¿Qué puedo hacer si DentaQuest niega o limita un servicio para mi hijo que ha pedido el dentista? ¿Puedo simplemente pedir una apelación o debo presentarla por escrito?

Puede pedir una apelación por escrito o puede llamar y pedírsela a DentaQuest. Le enviaremos un formulario de apelación que usted, el dentista de su hijo u otra persona que lo represente debe completar y devolvérnoslo. Nuestra dirección para enviar su apelación es:

DentaQuest-TX
ATTN: Departamento de apelaciones
DentaQuest- TX HHSC Dental Services Complaints & Grievance,
P.O. Box 2906
Milwaukee, WI 53201-2906.

Puede usar este formulario si quiere escribirnos: Formulario de apelación de CHIP de Texas

O llámenos sin costo al: 1-800-508-6775

¿Cómo sabré si los servicios son denegados?

Les enviaremos una carta a usted y a su dentista. También puede llamar a nuestro Servicio para afiliados y podremos informarle del estado de su autorización. Llámenos al 1-800-508-6775.

¿Cuáles son los plazos del proceso de apelación?

Una vez que recibamos su apelación, la procesaremos y responderemos en un plazo de 30 días calendario. Puede pedir una extensión, o podemos informarle que necesitamos más tiempo para obtener información adicional. Solo pediremos una extensión si la demora lo ayudará.

¿Cuándo puedo pedir una apelación?

Tiene derecho a pedir una apelación si no está satisfecho con la decisión sobre su queja. También puede pedir una apelación por una decisión adversa. Esta es una denegación en la que DentaQuest decide que el servicio no es médicamente necesario. Sin embargo, no puede apelar una determinación en relación con lo siguiente:

• Beneficios máximos anuales.
• Elegibilidad de afiliados.

¿Puedo simplemente pedir una apelación o debo presentarla por escrito?

Puede pedir una apelación por escrito o puede llamar y pedírsela a DentaQuest. Le enviaremos un formulario de apelación que usted, el dentista de su hijo u otra persona que lo represente debe completar y devolvérnoslo. Nuestra dirección para enviar su apelación es:

DentaQuest-TX
ATTN: Departamento de apelaciones
DentaQuest- TX HHSC Dental Services Complaints & Grievance,
P.O. Box 2906
Milwaukee, WI 53201-2906

O llámenos sin costo: 1-800-508-6775

Puede llamar a nuestro Servicio para afiliados para pedir una apelación. Dentro de los cinco (5) días hábiles después de haber recibido su llamada, le enviaremos un formulario de apelación. Debemos recibir su formulario de apelación completado y firmado para confirmar su solicitud de apelación. (Si su solicitud de apelación se relaciona con una emergencia dental, no necesitamos un formulario completado y firmado para procesar la apelación). Le enviaremos una carta para avisarle que recibimos su apelación. Tomaremos una determinación a más tardar 30 días naturales después de la fecha en la que recibimos su apelación.

¿Puede alguien de DentaQuest ayudarme a presentar una apelación?

Un defensor de afiliados de DentaQuest puede ayudarlo a presentar una apelación. Llame a nuestro Servicio para afiliados para recibir ayuda. El número sin costo es 1-800-508-6775. Infórmenos que quiere presentar una apelación y uno de nuestros defensores de afiliados lo ayudará a presentarla.

¿Qué más puedo hacer si aún no estoy conforme?

Usted o su representante pueden presentar una solicitud de revisión externa en un plazo de cuatro meses a partir de que reciban nuestra carta con la resolución de la apelación. Para enviar una solicitud a una organización independiente de revisión (IRO), debe llenar el “Formulario de solicitud de revisión externa federal administrada por el HHS” que se incluirá con la carta de resolución de la apelación. Si desea enviar más información para incluirla en la revisión, puede hacerlo con su solicitud. No debe pagar esta revisión ni ninguna tarifa administrativa. Si desea que otra persona haga una solicitud de revisión externa en su nombre, tanto usted como su representante autorizado deberán completar y firmar el Formulario de designación del representante (debajo del título “Formularios”). Nuestra dirección para enviar su formulario es:

MAXIMUS Federal Services
3750 Monroe Avenue, Suite 705
Pittsford, NY 14534
Fax: 1-888-866-6190

En línea: solicite una revisión en línea en  externalappeal.com. Si cree que su caso es urgente y debería acelerarse, puede seleccionar “acelerado” si envía la solicitud de revisión en línea, o puede enviar un correo electrónico a FERP@maximus.com o llamar a Proceso de Revisión Externa Federal al 1-888-866-6205, ext. 3326. Servicios Federales MAXIMUS informará sobre la determinación final de la revisión externa lo más rápidamente posible según lo requieran sus afecciones o circunstancias médicas, pero en ningún caso más de 72 horas después de que hayan recibido una solicitud de revisión externa acelerada. Cuando Servicios Federales MAXIMUS reciba su solicitud, nos lo informarán y les enviaremos toda la información del caso para que la revisen. Si les envía más información, ellos la compartirán con nosotros. Podemos cambiar nuestra determinación. De lo contrario, la IRO continuará con la revisión. Recibirá una carta con su determinación sobre una solicitud estándar a más tardar 45 días después de que hayan recibido la solicitud de revisión externa. Si los Servicios Federales MAXIMUS deciden anular nuestra determinación, proporcionaremos cobertura o pago por sus artículos o servicios de atención médica.

Si tiene preguntas o inquietudes sobre su revisión externa, llame al 1-888-866-6205.

¿Qué es una apelación acelerada?

Pida una apelación acelerada cuando no tenga tiempo para pedir una apelación estándar, cuando la vida o la salud de su hijo estén en peligro. Cuando pide una apelación acelerada, DentaQuest debe tomar una determinación rápidamente según la condición de la salud de su hijo.

¿Cómo pido una apelación acelerada?

Puede llamarnos para presentar una apelación acelerada. No necesitamos su apelación por escrito en el caso de una apelación acelerada. Si necesita ayuda para presentar una apelación acelerada, llame a nuestro Servicio para afiliados. El número sin costo es 1-800-508-6775. Infórmenos que quiere presentar una apelación acelerada.

¿Cuánto tiempo demora una apelación acelerada?

Tomaremos una determinación en un plazo de tres (3) días hábiles después de recibir su apelación acelerada.

¿Qué sucede si DentaQuest informa que no hará una apelación acelerada?

Si DentaQuest no considera que su apelación pone en peligro su vida, le avisaremos el mismo día en el que se tome la determinación. DentaQuest tomará esta determinación en un plazo de tres (3) días hábiles. Aún se seguirá trabajando en su apelación, pero la determinación puede demorar hasta 30 días en tomarse.

¿Quién puede ayudarme a presentar una apelación acelerada?

Si usted o su representante necesita ayuda para presentar una apelación acelerada, llame a nuestro Servicio para afiliados y uno de nuestros defensores de afiliados podrá ayudarlos. El número sin costo es 1-800-508-6775. Infórmenos que quiere presentar una apelación acelerada.