INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE COBERTURA TRANSPARENTE

Como parte de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (“ACA”), consulte la siguiente información importante sobre cobertura transparente para personas afiliadas a planes dentales adquiridos a través de HealthCare.gov y Pennie.com.

La información provista a continuación corresponde a planes individuales dentro del Intercambio para el 2021 a menos que se indique lo contrario. Esta información tiene fines orientativos y no modifica ninguno de los términos de su certificado de suscriptor. Para obtener información específica sobre su plan, consulte los materiales específicos de su póliza o plan (por ejemplo, su certificado de suscriptor).

Facturación de saldos
La facturación de saldos se realiza cuando un dentista participante le factura cargos (distintos a los cargos generados por copagos, coseguro o deducibles) luego de que paguemos su reclamación. Los dentistas participantes dentro de nuestra red han acordado aceptar nuestra tarifa contratada como pago total y han aceptado no facturarle cargos superiores a su tarifa contratada. Cuando visita a un dentista dentro de nuestra red de dentistas, no se permite la facturación de saldos.

Responsabilidad por servicios fuera de la red
Si el monto facturado por un dentista que no pertenece a la red de dentistas es superior al monto del pago permitido en su contrato, usted es responsable de pagar al dentista el monto porcentual que se detalla en su certificado de suscriptor, más la diferencia entre el pago que admitimos por el servicio y el pago cobrado por el dentista. Tenga en cuenta que un dentista fuera de la red de dentistas no tiene ninguna obligación de limitar el monto que cobra y usted es responsable del monto cobrado por el dentista.

Si está inscrito en una póliza EPO y recibe cuidados de emergencia de un dentista que no pertenece a la red de dentistas porque no puede acceder satisfactoriamente a un dentista participante, los servicios cubiertos por el cuidado de emergencia se tratarán como si fueran prestados por un dentista dentro de la red de dentistas. Concretamente, no será responsable de pagar un gasto de bolsillo mayor al que debería pagar si lo atendiera un dentista participante.

Presentación de reclamaciones
Un proveedor participante nos presentará reclamaciones en su nombre. Si solicita los servicios de un dentista fuera de nuestra red de dentistas, deberá presentar su propia reclamación por servicios en un plazo de doce (12) meses luego de recibir el servicio a la siguiente dirección:

DentaQuest
P.O. Box 2906
Milwaukee, WI 53201-2906

Para obtener un formulario de reclamación, póngase en contacto con Servicios para afiliados llamando al 888-278-7310 o haga clic aquí para descargarlo. Rellene y presente el formulario de reclamación junto con toda la documentación pertinente a la dirección indicada.

Reclamaciones pendientes
Una reclamación se encuentra pendiente cuando se ha presentado y está siendo procesada por el departamento de reclamaciones.

Período de gracia
Se concederá un período de gracia de treinta y un (31) días para el pago de cada prima vencida luego de la primera prima, durante el cual la póliza continuará en vigencia.

Si recibe pagos anticipados del crédito fiscal de prima conforme a la ACA y anteriormente ha pagado la prima de al menos un mes entero durante el año de los beneficios, el período de gracia se extiende a tres (3) meses consecutivos. Es posible que dejemos reclamaciones pendientes durante el segundo y el tercer mes del período de gracia extendido de tres (3) meses. Si no paga su prima antes de finalizar el período de gracia, se cancelará la cobertura a partir del final del primer mes del período de gracia y se rechazarán las reclamaciones pendientes durante el segundo y el tercer mes del período de gracia.

Rechazo retroactivo de reclamaciones
Tal como se detalla en su certificado de suscriptor, pagaremos las reclamaciones presentadas por servicios cubiertos si es elegible para la cobertura al momento en que se prestaron los servicios.

Si por algún motivo su cobertura finaliza de forma retroactiva, podemos rechazar sus reclamaciones retroactivamente. Si se produce una finalización retroactiva de la cobertura, podemos retirar cualquier pago realizado a su dentista y es posible que el dentista busque recuperar el pago por los servicios de usted.

Para evitar los rechazos retroactivos, puede pagar su prima a tiempo y proporcionarnos la información correcta para asegurarse de estar cubierto cuando se presten los servicios, y contactarnos si tiene preguntas sobre su elegibilidad.

Pagos de primas en exceso
Si considera que la prima que pagó era demasiado elevada y que debería recibir un reembolso, llame al número de servicio para afiliados que aparece en el dorso de su tarjeta de identificación.

Necesidad médica y autorización previa
El requisito de beneficios esenciales de salud para servicios de cuidado bucal pediátrico (para niños de hasta 19 años de edad) puede limitar ciertos servicios cubiertos, incluidos los servicios de ortodoncia, a aquellos que son médicamente necesarios. En el caso de ortodoncia, esto significa que únicamente el tratamiento ortodóncico que se determine como razonable, necesario o apropiado, de acuerdo con estándares clínicos de cuidado basados en la evidencia, se puede considerar como un beneficio esencial de salud. La ortodoncia médicamente necesaria no ha sido definida específicamente por las leyes o normas federales y la cobertura puede variar según el estado. Consulte su certificado de suscriptor y programa de beneficios para ver una descripción de los servicios de ortodoncia médicamente necesarios y cubiertos. Tenga en cuenta que el tiempo de respuesta de las revisiones de necesidades médicas puede variar de acuerdo con el estado, tal como se detalla a continuación:

• Planes de Florida, Ohio, Pennsylvania, Texas y Georgia
  Las solicitudes de autorización previa de rutina se procesarán en un plazo de 5 días hábiles luego de recibir la información completa de su dentista y responderemos a las solicitudes de autorización previa en un plazo de 30 días calendario.
• Planes de Arizona e Illinois
  Las solicitudes de autorización previa de rutina se procesarán en un plazo de 10 días hábiles luego de recibir la información completa de su dentista y responderemos a las solicitudes de autorización previa en un plazo de 30 días calendario.
• Planes de Virginia y Tennessee
  Las solicitudes de autorización previa de rutina se procesarán en un plazo de 2 días hábiles luego de recibir la información completa de su dentista y responderemos a las solicitudes de autorización previa en un plazo de 30 días calendario.
• Planes de Missouri
  Las solicitudes de autorización previa de rutina se procesarán en un plazo de 36 horas (incluyendo 1 día hábil) luego de recibir la información completa de su dentista y responderemos a las solicitudes de autorización previa en un plazo de 30 días calendario.
• Planes de Indiana y Louisiana
  Las solicitudes de autorización previa de rutina se procesan dentro de los 14 días calendario de recibida toda la información de su dentista. Si necesitamos que su dentista nos envíe más información para tomar una decisión, es posible que se sumen otros 14 días calendario. Si la solicitud es urgente, o si se trata de una emergencia, la procesaremos y le notificaremos nuestra decisión en 72 horas a partir del momento en que la recibimos.

Si no se sigue los procedimientos de autorización previa adecuados, las reclamaciones pueden denegarse.

Coordinación de beneficios
Se llama coordinación de beneficios o COB cuando tiene cobertura de uno o más planes grupales o individuales adicionales, como por ejemplo un plan patrocinado por el empleador de su cónyuge. Una parte importante de coordinar los beneficios es determinar el orden en el que los planes proveen dichos beneficios. Hay un plan que es el primer responsable de sus beneficios. Se le llama el plan principal. El plan principal proporciona la totalidad de los beneficios, como si no existieran coberturas de otros planes. Entonces los demás planes son secundarios. Puede encontrar más información sobre la coordinación de beneficios en su certificado de suscriptor, y esta información puede diferir según la legislación de cada estado.

Explicación de beneficios
Una Explicación de beneficios (EOB) es una declaración que explica qué servicios pagamos en su nombre, el monto que cubre su plan y el copago correspondiente pagado al momento de la consulta. Por lo general las EOB se envían dentro de los treinta (30) días a partir del momento en el que recibimos una reclamación.
Si se rechaza alguna porción de su reclamación, recibirá una EOB que incluirá:

• El motivo del rechazo.
• Un aviso sobre su derecho a solicitar que reconsideremos el rechazo, y una explicación del procedimiento para presentar reclamos formales.

Cómo leer una EOB
Las EOB tienen tres secciones principales:

• La confirmación de la reclamación figura en la parte superior e incluye el nombre del suscriptor y del paciente, el número de reclamación, el nombre del dentista y la fecha en la que se revisó la reclamación.
• La información de cobertura incluye un listado de los servicios que el proveedor facturó, por Fecha de servicio (DOS) y el código de la American Dental Association, junto con la descripción del servicio, el diente, la superficie y la cantidad, así como el copago que el afiliado pagó al momento de la consulta.
• Debajo de los montos totales figura la Explicación de líneas de servicio. Esta sección incluye cualquier otra información, incluidos los motivos de rechazo de las reclamaciones.