Glosario de términos de atención administrada
Este es un glosario con términos y definiciones de atención médica administrada para que los afiliados puedan consultarlo:
Una solicitud para que su organización de atención médica administrada vuelva a revisar un rechazo o una queja formal.
Una queja formal que usted comunica a su seguro médico o plan.
Una cantidad fija (por ejemplo, $15) que paga por un servicio de atención médica cubierto que por lo general se paga cuando recibe el servicio. La cantidad puede variar según el tipo de servicio de atención médica cubierto.
El equipo solicitado por un proveedor de atención médica para su uso diario o durante un tiempo prolongado. La cobertura del DME puede incluir, entre otras cosas: equipo de oxígeno, sillas de ruedas, muletas o suministros para diabéticos.
Una enfermedad, lesión, síntoma o afección tan grave que una persona razonable buscaría cuidado de inmediato para evitar daño.
El servicio de ambulancia terrestre o aérea para una afección médica de emergencia.
Los servicios de emergencia que se reciben en una sala de emergencias.
La evaluación de una afección médica de emergencia y el tratamiento para evitar que la afección empeore.
Los servicios de atención médica que su plan o seguro de salud no cubre.
Una queja sobre su seguro médico o plan.
Los servicios de atención médica, como la terapia física u ocupacional, que ayudan a una persona a mantener, aprender o mejorar las habilidades y la funcionalidad para la vida diaria.
Un contrato que obliga a su aseguradora de salud a pagar sus costos de atención médica cubiertos a cambio de una prima.
Los servicios de salud que recibe una persona en un hogar.
Los servicios que proporcionan comodidad y apoyo a personas en las últimas etapas de una enfermedad terminal y a sus familias.
El cuidado en un hospital que requiere el ingreso del paciente y, generalmente, que el paciente pase la noche en el hospital.
El cuidado en un hospital que, por lo general, no requiere que el paciente pase la noche en el hospital.
Los servicios o suministros de atención médica necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección, enfermedad o sus síntomas y que cumplenlos estándares médicos aceptados.
Las instalaciones, los proveedores de atención y de insumos con los que su seguro o plan de salud tiene un contrato para brindar servicios de atención médica.
Un proveedor que no tiene un contrato con su seguro o plan de salud para brindarle los servicios cubiertos. Puede ser más difícil obtener la autorización de su seguro o plan de salud para obtener servicios de un proveedor no participante en lugar de un proveedor participante. En casos limitados, como cuando no hay otros proveedores, su seguro de salud puede contratar y pagar a un proveedor no participante.
Un proveedor que tiene un contrato con su seguro o plan de salud para brindarle los servicios cubiertos.
Servicios de atención médica que un médico titulado (doctor en medicina, MD , o doctor en medicina osteopática, DO) ofrece o coordina.
Un beneficio, como Medicaid, que ofrece y paga sus servicios de atención médica.
La determinación de su seguro o plan médico de que un servicio de atención médica, plan de tratamiento, medicamento de receta o equipo médico duradero que usted o su proveedor ha pedido es médicamente necesario. Esta determinación o aprobación, a veces llamada autorización previa, aprobación previa o precertificación, debe obtenerse antes de recibir el servicio solicitado. La autorización previa no es una promesa que de que su seguro o plan de salud cubrirá el costo.
La cantidad que debe pagarse por su seguro o plan de salud.
El plan o seguro de salud que ayuda a pagar los medicamentos recetados.
Medicamentos que por ley requieren de una receta.
Un médico (doctor en medicina o doctor en medicina osteopática) que proporciona o coordina directamente una gama de servicios de cuidado de la salud a un paciente.
Un médico (doctor en medicina o doctor en medicina osteopática), profesional de enfermería, especialista en enfermería clínica o asociado médico, según lo autorice la ley estatal, que proporciona, coordina o ayuda a un paciente a acceder a una gama de servicios de cuidado de la salud.
Un médico (doctor en medicina o doctor en medicina osteopática), profesional del cuidado de la salud o establecimiento de cuidado de la salud certificado, con licencia o acreditado según lo requiere la ley estatal.
Servicios de cuidado de la salud, como fisioterapia o terapia ocupacional, que ayudan a una persona a mantener, recuperar o mejorar las destrezas y funciones necesarias para la vida diaria que se han perdido o afectado debido a enfermedad, lesión o discapacidad.
Servicios de enfermeros con licencia proporcionados en su propia casa de reposo o en una residencia de ancianos.
Un especialista médico se centra en un área específica de la medicina o un grupo de pacientes para diagnosticar, coordinar, prevenir o tratar ciertos síntomas y afecciones.
Cuidado para una enfermedad, lesión o afección de gravedad tal que una persona razonable buscaría cuidado médico de inmediato, pero que no es lo suficientemente grave como para requiera cuidado en una sala de emergencias.
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