Avisos de DentaQuest

Encuentre avisos de proveedores sobre facturación y reclamos de tratamiento y más.

Recordatorios de reclamaciones: facturación/presentación

DentaQuest les recuerda a todos los proveedores que la adjudicación de reclamaciones de pago requiere el envío de la información precisa sobre las reclamaciones. Esto incluye, entre otros, los campos Dentista facturador / Entidad dental y Dentista tratante / Lugar de tratamiento. Consulte la información que aparece a continuación para asegurarse de que está enviando la información correcta en los campos correctos. El envío de información incorrecta sobre la facturación y el tratamiento será motivo para rechazar las reclamaciones.

Dentista facturador o Entidad dental

Casilla 48 - Debe coincidir con lo que se envió en el formulario W-9. La dirección debe ser la del lugar de facturación y no la del lugar de tratamiento
Casilla 49 - Debe ser el NPI de facturación
Grupal - Si el grupo tiene un NPI de subparte/consultorio de servicios, ese es el NPI que debe utilizarse
Si no hay una subparte/consultorio de servicios, se debe utilizar el NPI comercial
No grupal - Dependiendo de la actividad comercial, puede ser un NPI comercial o un NPI de proveedor
Casilla 51 - Debe ser el SSN o TIN tal como se informa en el formulario W-9 para fines fiscales

Información el sobre dentista tratante y el lugar de tratamiento

Casilla 53 - Información correspondiente al proveedor que presta servicios (proveedor tratante)
Casilla 54 - El NPI citado debe corresponder al proveedor que presta servicios
Casilla 55 - El número de licencia citado debe corresponder al proveedor que presta servicios
Casilla 56 - El código de especialidad del proveedor es el código de taxonomía correspondiente al proveedor que presta servicios. Si el proveedor tiene múltiples códigos de taxonomía, el que se cita debe ser el correspondiente a los servicios prestados

Como comunicamos anteriormente, los criterios de beneficios de anestesia para Medicaid de Texas han cambiado, a partir del 1 de julio de 2017 o fechas de servicio posteriores. La siguiente información proporcionará claridad sobre el proceso que debe seguir para la autorización previa y el envío de la reclamación a DentaQuest.

Un formulario completo de Criterios para los tratamientos odontológicos utilizando anestesia general
Un formulario de reclamación de autorización previa completo. Esto debe incluir códigos CDT para todos los procedimientos que se realizarán y el D9223 o D9500 (un código específico de DentaQuest que hace referencia a los Servicios de anestesia médica) según el lugar del servicio y el tipo de anestesiólogo
Lugar de realización de los procedimientos (consultorio o ambulatorio)
Fecha tentativa de servicio si lo pide servicio ambulatorio o en el consultorio con un anestesiólogo médico
Una descripción individual del cliente, en la que se detallen las razones del nivel de anestesia propuesto (indique el código de procedimiento D9223 o D9500). La descripción debe incluir antecedentes de tratamiento previo, intentos fallidos en otros niveles de sedación, comportamiento en el sillón del dentista, tratamiento restaurativo propuesto (identificación del diente y superficies), necesidad urgente de proporcionar un tratamiento dental integral en función de la extensión del deterioro dental diagnosticado y cualquier afección o afecciones médicas pertinentes.
Radiografías o fotografías de calidad diagnóstica)
Cuando no se pueden tomar radiografías o fotografías adecuadas antes de la anestesia general, la descripción debe respaldar las razones por las que no es posible brindar los servicios de diagnóstico. Para estos casos especiales que reciben autorización, se necesitarán radiografías o fotografías de calidad diagnóstica para realizar el pago y serán auditadas por el Director Dental de DentaQuest.

El proceso actual para obtener 22 puntos en el formulario Criterios para los tratamientos odontológicos utilizando anestesia general no garantiza la autorización o el reembolso para clientes menores de seis años.

Nota: En casos de una afección de emergencia, accidente o trauma, la autorización previa no es necesaria. Sin embargo, se debe enviar una descripción y las radiografías o fotografías que correspondan al antes y el después del tratamiento, junto con la reclamación, que serán revisados por el director dental de DentaQuest.

Se debe mantener una copia del formulario Criterios para los tratamientos odontológicos utilizando anestesia general en el historial dental del cliente. El historial dental del cliente debe estar disponible para que lo revisen los representantes de la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) o su designado. A continuación, se detalla el proceso según el lugar de servicio (en el consultorio/ambulatorio) y el tipo de anestesiólogo (dental/médico).

Tratamientos odontológicos utilizando anestesia general - En el consultorio

Dentista tratante con anestesiólogo dental

Es responsable de obtener la autorización previa de DentaQuest y de proporcionar los datos de la autorización previa de la anestesia al anestesiólogo dental
Envía uno o más códigos D9223 y CDT que se realizarán bajo anestesia general para la autorización previa. DentaQuest determinará la necesidad médica de la anestesia general según el plan de tratamiento presentado y la documentación requerida
DentaQuest notificará la resolución al dentista tratante a través de una Carta de resolución al proveedor (PDL). Para los servicios aprobados, el dentista tratante proporcionará una copia de la PDL al anestesiólogo dental. El código D9223 indicará la resolución de DentaQuest que podrá indicar aprobación o rechazo. Mientras estemos revisando la necesidad de la anestesia general para el plan general de tratamiento, ciertos servicios en la PDL indicarán Servicio no revisado si, por lo general, no necesitan de una autorización según la póliza de DentaQuest. Si la presentación no cumple los criterios de autorización previa, tal como se detalla anteriormente, recibirá una negativa. Vea el ejemplo a continuación, que indica que el servicio de anestesia (D9223) ha sido aprobado.

Anestesiólogo dental

Una vez finalizados los servicios aprobados, el anestesiólogo dental enviará reclamaciones a DentaQuest
El número de autorización aprobado por DentaQuest del dentista tratante debe estar en la “casilla 35” del formulario de reclamaciones o en la sección de notas del portal
Debe presentar las unidades apropiadas de D9223 con documentación de respaldo
Debe tener un permiso actual de nivel 4

Dentista tratante

Una vez finalizados los servicios aprobados, el dentista tratante enviará los servicios terapéuticos prestados a DentaQuest

Dentista tratante con anestesiólogo médico

Es responsable de obtener la autorización previa de DentaQuest y de proporcionar los datos de la autorización previa de la anestesia al anestesiólogo médico
Envía los códigos D9500 y CDT que se realizarán bajo anestesia general para autorización previa
DentaQuest determinará la necesidad médica de la anestesia general según el plan de tratamiento enviado y la documentación requerida.
DentaQuest notificará la resolución al dentista tratante a través de una Carta de resolución al proveedor (PDL). Cuando la anestesia se aprueba, el dentista tratante proporcionará una copia de la PDL al anestesiólogo médico. El código D9500 indicará la resolución de DentaQuest que podrá indicar aprobación o rechazo. Mientras estemos revisando la necesidad de la anestesia general para el plan general de tratamiento, ciertos servicios en la PDL indicarán Servicio no revisado si, por lo general, no necesitan de una autorización según la póliza de DentaQuest. Si la presentación no cumple los criterios de autorización previa, tal como se detalla anteriormente, recibirá una negativa. Vea el ejemplo a continuación, que indica que el servicio de anestesia médica (D9500) ha sido aprobado.

Anestesiólogo médico

Es responsable de enviar una solicitud de autorización previa por separado a la MCO del afiliado, además de la PDL de DentaQuest aprobada
La MCO revisa la documentación enviada por DentaQuest para determinar si la anestesia médica es aprobada o rechazada
Una vez finalizados los servicios aprobados, el anestesiólogo médico enviará las reclamaciones a los afiliados de la MCO usando los códigos CPT pertinentes

Dentista tratante

Una vez finalizados los servicios aprobados, el dentista tratante enviará los servicios terapéuticos prestados a DentaQuest

Tratamientos odontológicos bajo anestesia general - ambulatoria

Dentista tratante

Es responsable de obtener la autorización previa de DentaQuest y de proporcionar información sobre la autorización previa de anestesia al médico anestesiólogo o al centro
Envíe los códigos D9500 y CDT, que corresponden a procedimientos que se harán bajo anestesia general, para la autorización previa
La solicitud de autorización previa debe indicar las fechas de servicio del procedimiento tentativas y el nombre del centro en la “casilla 35” (observaciones) del Formulario de reclamación de la ADA. También se debe indicar el lugar del servicio en la “casilla 38” de dicho formulario
DentaQuest determinará la necesidad médica de la anestesia general según el plan de tratamiento enviado y la documentación requerida
DentaQuest notificará la resolución al dentista tratante a través de una Carta de resolución al proveedor (PDL). Cuando se apruebe la anestesia, el dentista tratante proporcionará una copia de la PDL al médico anestesiólogo o al centro. El código D9500 indicará la resolución de DentaQuest sobre los servicios de anestesia médica

Médico anestesiólogo o centro

Es responsable de enviar una solicitud de autorización previa por separado a la MCO del afiliado, además de la PDL de DentaQuest aprobada
La MCO revisa la documentación enviada por DentaQuest para determinar si se aprueba o se rechaza la anestesia médica o la hospitalización en el centro
Una vez finalizados los servicios aprobados, el médico anestesiólogo o el centro enviará las reclamaciones a la MCO del afiliado usando los códigos CPT correspondientes

Dentista tratante

Una vez finalizados los servicios aprobados, el dentista tratante enviará los servicios terapéuticos prestados a DentaQuest

Recuerde que el proveedor que envíe la autorización para los servicios terapéuticos dentales debe ser el proveedor que preste los servicios. Si el proveedor autorizado no presta el servicio, se rechazarán las reclamaciones. En caso de que el proveedor autorizado no pueda prestar los servicios, se debe informar a DentaQuest para que actualice la autorización antes de que se presten los servicios. Esto no se aplica al anestesiólogo.

Dentista tratante con anestesiólogo dental

Es responsable de obtener la autorización previa de DentaQuest y de proporcionar los datos de la autorización previa de la anestesia al anestesiólogo dental
Envía uno o más códigos D9223 y CDT que se realizarán bajo anestesia general para la autorización previa. DentaQuest determinará la necesidad médica de la anestesia general según el plan de tratamiento presentado y la documentación requerida
DentaQuest notificará la resolución al dentista tratante a través de una Carta de resolución al proveedor (PDL). Para los servicios aprobados, el dentista tratante proporcionará una copia de la PDL al anestesiólogo dental. El código D9223 indicará la resolución de DentaQuest que podrá indicar aprobación o rechazo. Mientras estemos revisando la necesidad de la anestesia general para el plan general de tratamiento, ciertos servicios en la PDL indicarán Servicio no revisado si, por lo general, no necesitan de una autorización según la póliza de DentaQuest. Si la presentación no cumple los criterios de autorización previa, tal como se detalla anteriormente, recibirá una negativa. Vea el ejemplo a continuación, que indica que el servicio de anestesia (D9223) ha sido aprobado.
La solicitud de autorización previa debe indicar las fechas de servicio del procedimiento tentativas y el nombre del centro en la “casilla 35” (observaciones) del Formulario de reclamación de la ADA. También se debe indicar el lugar del servicio en la “casilla 38” de dicho formulario

Anestesiólogo dental

Una vez finalizados los servicios aprobados, el anestesiólogo dental enviará reclamaciones a DentaQuest
El número de autorización aprobado por DentaQuest del dentista tratante debe estar en la “casilla 35” del formulario de reclamaciones o en la sección de notas del portal
Debe presentar las unidades apropiadas de D9223 con documentación de respaldo
Debe tener un permiso actual de nivel 4

Dentista tratante

Una vez finalizados los servicios aprobados, el dentista tratante enviará los servicios terapéuticos prestados a DentaQuest

Código Administrativo de Texas (TAC) – Registros y requisitos de sedación

El Código Administrativo de Texas proporciona normas específicas que se aplican a los requisitos de documentación de registros dentales y la información de sedación necesaria. Consulte lo siguiente:

PREVENTISTRY PULSE

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