Quejas y apelaciones de Medicaid

¿Qué debo hacer si tengo una queja?

Queremos ayudarlo. Si tiene una queja, llámenos al 1-800-516-0165 (sin costo) para informarnos sobre su problema o escríbanos a:

DentaQuest TX Dental Services
Stratum Executive Center
11044 Research Blvd
Building D, Suite D-400
Austin, TX 78759
1-800-516-0165
ATTN: Complaints & Grievances

Puede usar este formulario si desea escribirnos:

Formulario de quejas de Medicaid, TX

El defensor de los servicios para afiliados de DentaQuest puede ayudarlo a presentar una queja. La mayoría de las veces, podemos ayudarlo de inmediato o en unos pocos días.

Si todavía tiene una queja después de haber pasado por el proceso de quejas de DentaQuest, comuníquese con la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC) llamando al 1-800-252-8263 (sin costo). Si desea presentar su queja por escrito, envíela a la siguiente dirección:

Texas Health and Human Services Commission
Health Plan Operations – H-320
P.O. Box 85200
Austin, TX 78708-5200
ATTN: Servicios de resolución

¿A quién debo llamar?

Llámenos al 1-800-516-0165 (sin costo) para comunicarnos su problema. El defensor de los servicios para afiliados de DentaQuest puede ayudarlo a presentar una queja.

¿Alguien de DentaQuest puede ayudarme a presentar una queja?

Sí, llame a nuestra línea de Servicios para afiliados al 1-800-516-0165 (sin costo). Un defensor de afiliados lo ayudará a presentar una queja.

¿Qué tengo que hacer para presentar una queja y cuánto demorará el proceso?

Procesaremos su queja dentro de los 30 días calendario a partir del día que la recibamos. Pasará lo siguiente:

• Nos envía una queja por escrito.
• Le enviaremos una carta en un plazo de cinco (5) días hábiles. Nuestra carta le hará saber que hemos recibido su queja por escrito.
• Revisaremos los detalles de su queja.
• Le enviaremos una respuesta en un plazo de treinta (30) días calendario.

Nuestra respuesta a su queja será a través de una carta. Esta carta contendrá lo siguiente:

• Nuestra determinación sobre su queja.
• Las razones que respaldan nuestra determinación.
• El área de especialidad del dentista al que le pedimos ayuda con respecto a su queja.
• Información sobre cómo presentar una apelación.

Si no quedo conforme con la resolución de mi queja, ¿a quién más puedo llamar?

Puede llamar a la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC) al 1-800-252-8263 (sin costo).

¿Cómo puedo presentar una queja ante la HHSC después de haber pasado por el proceso de quejas de DentaQuest?

Si desea presentar su queja por escrito, envíela a la HHSC a la siguiente dirección:

Texas Health and Human Services Commission
Health Plan Operations – H-320
P.O. Box 85200
Austin, TX 78708-5200
ATTN: Servicios de resolución

También puede llamar a la HHSC al 1-800-252-8263 (sin costo).

¿Qué es una apelación?

Una apelación es el proceso formal a través del que un afiliado o su representante solicita una revisión de las acciones de DentaQuest.

¿Qué puedo hacer su DentaQuest rechaza o limita un servicio para mi hijo que el dentista solicitó?

Si no está de acuerdo con la determinación de DentaQuest sobre sus servicios dentales, puede pedir una apelación.

¿Cómo sabré si se rechazan los servicios para mi hijo?

Les enviaremos una carta a usted y a su dentista.

¿Cuáles son los plazos para el proceso de apelación?

Debe pedir una apelación dentro de los 60 días calendario después de que DentaQuest le envíe una determinación o acción sobre su queja original. Para asegurarse de que su hijo siga recibiendo sus servicios dentales actuales, debe presentar su apelación en un plazo de 10 días hábiles después de recibir la determinación de DentaQuest sobre su queja. Esto asegura que DentaQuest reciba su apelación antes de la fecha de vigencia de la determinación o de la acción sobre su queja original.

¿Cuándo puedo pedir una apelación?

Tiene derecho a pedir una apelación si no está de acuerdo con la determinación o la acción de DentaQuest. También puede pedir una apelación por rechazo parcial o total del pago de los servicios. Debe pedir una apelación dentro de los 60 días calendario después de que DentaQuest le envíe una determinación o acción. Para asegurarse de que su hijo siga recibiendo sus servicios dentales actuales debe presentar su apelación antes de los 10 días calendario después de que DentaQuest le envíe el aviso de medida por correo o la fecha de entrada en vigencia indicada para la medida propuesta, lo que ocurra más tarde. Tanto usted como DentaQuest pueden pedir una prórroga de 14 días calendario. Si DentaQuest solicita una prórroga, lo hará por escrito y deberá evidenciar la necesidad de obtener más información y cómo este retraso puede beneficiarlo.

¿Cómo pido una apelación?

Puede llamar a DentaQuest para pedir una apelación. El número sin costo es 1-800-516-0165. Dentro de los cinco (5) días hábiles después de haber recibido su llamada, le enviaremos un formulario de apelación. También puede enviar su apelación a DentaQuest a:

DentaQuest TX Dental Services
Stratum Executive Center
11044 Research Blvd
Building D, Suite D-400
Austin, TX 787591-800-516-0165
ATTN: Appeals Department

Puede usar este formulario si desea escribirnos:

Formulario de apelaciones de Medicaid, TX

Nuestra dirección para enviar su apelación es:

DentaQuest-TX
Attn: Appeal Department
Stratum Executive Center
11044 Research Blvd
Building D, Suite D-400
Austin, TX 78759
O llámenos sin costo al: 1-800-516-0165

¿Puedo simplemente solicitar una apelación o tengo que hacerlo por escrito?

Cada vez que alguien pide una apelación, esa solicitud debe estar escrita y firmada por la persona que recibe la cobertura de Medicaid o su representante, a menos que la persona pida una apelación acelerada, que puede ser verbal o escrita.

¿Mi dentista puede pedir una apelación?

Usted, el dentista de su hijo o su representante pueden pedir una apelación. Sin embargo, deberá dar su consentimiento por escrito para que otra persona solicite su apelación.

¿Puede alguien de DentaQuest ayudarme a presentar una apelación?

Sí. Llame a nuestro servicio para afiliados para recibir ayuda. El número sin costo es 1-800-516-0165. Infórmenos que quiere presentar una apelación. Una vez que haya presentado su apelación, DentaQuest le enviará por correo postal un formulario de apelación para que lo complete.

¿Qué debo hacer cuando reciba el formulario de apelación de DentaQuest?

Usted, el dentista de su hijo o su representante pueden completar el formulario y enviárnoslo. No obstante, deberá dar su consentimiento por escrito para que otra persona solicite su apelación. Si su solicitud de apelación se relaciona con una emergencia dental, no necesitamos un formulario completo y firmado para procesar la apelación.

¿En cuánto tiempo me responderá DentaQuest después de que envíe mi formulario de apelación por correo?

Responderemos su apelación en un plazo de 30 días calendario a partir del día en que recibamos su formulario de apelación. Usted o DentaQuest pueden pedir una prórroga de hasta 14 días calendario si se necesita más información para tomar una determinación. DentaQuest le enviará un aviso por escrito para informarle el motivo de la demora.

¿Qué más puedo hacer si no estoy conforme?

Usted o su representante pueden presentar una solicitud de revisión externa en un plazo de cuatro meses a partir de que reciban nuestra carta con la resolución de la apelación. Para enviar una solicitud a una organización independiente de revisión (IRO), debe llenar el “Formulario de solicitud de revisión externa federal administrada por el HHS” que se incluirá con la carta de resolución de la apelación. Si desea enviar más información para incluirla en la revisión, puede hacerlo con su solicitud. No debe pagar esta revisión ni ninguna tarifa administrativa. Si desea que otra persona haga una solicitud de revisión externa en su nombre, tanto usted como su representante autorizado deberán completar y firmar el Formulario de designación del representante (debajo del título Formularios). Nuestra dirección para enviar su formulario es:

MAXIMUS Federal Services
3750 Monroe Avenue, Suite 705
Pittsford, NY 14534
Fax: 1-888-866-6190

En línea: Solicite una revisión en línea enexternalappeal.com. Si cree que su caso es urgente y debe acelerarse, puede seleccionar “acelerado” si envía la solicitud de revisión en línea, o enviando un correo electrónico a FERP@maximus.com, o llamando al Proceso Federal de Revisión Externa al 1-888-866-6205, ext. 3326. MAXIMUS Federal Services notificará la decisión final de revisión externa tan rápidamente como lo requieran sus afecciones o circunstancias médicas, pero en ningún caso más de 72 horas después de recibir una solicitud de revisión externa acelerada. Cuando Servicios Federales MAXIMUS reciba su solicitud, nos lo informarán y les enviaremos toda la información del caso para que la revisen. Si les envía más información, ellos la compartirán con nosotros. Podemos cambiar nuestra determinación. De lo contrario, la IRO continuará con la revisión. Recibirá una carta con su determinación sobre una solicitud estándar a más tardar 45 días después de que hayan recibido la solicitud de revisión externa. Si los MAXIMUS Federal Services deciden anular nuestra determinación, proporcionaremos cobertura o pago por sus artículos o servicios de atención médica.

Si tiene preguntas o inquietudes sobre su revisión externa, llame al 1-888-866-6205.

¿Qué es un proceso de apelación de emergencia?

Pida una apelación de emergencia cuando no tenga tiempo para pedir una apelación estándar, cuando la vida o la salud de su hijo estén en peligro. Cuando pide una apelación de emergencia, DentaQuest debe tomar una determinación rápidamente según el estado de salud de su hijo.

¿Cómo pido una apelación de emergencia?

Puede llamarnos para presentar una apelación de emergencia. Si necesita ayuda para presentar una apelación de emergencia, llame a nuestro servicio para afiliados. El número sin costo es 1-800-516-0165. Llámenos y díganos que quiere presentar una apelación de emergencia. No necesitamos su apelación por escrito en el caso de una apelación de emergencia.

¿Cuánto tiempo lleva una apelación de emergencia?

Tomaremos una decisión dentro de los tres (3) días hábiles posteriores a la recepción de su apelación de emergencia. Nos comunicaremos con usted para informarle la determinación. También le enviaremos una carta en un plazo de dos (2) días hábiles después de la determinación.

¿Qué sucede si DentaQuest dice que no realizará una apelación de emergencia?

Si DentaQuest no considera que su apelación pone en peligro su vida, le avisaremos el mismo día en el que se tome la determinación. DentaQuest tomará esta determinación en un plazo de tres (3) días hábiles. Aún se seguirá trabajando en su apelación, pero la determinación puede demorar hasta 30 días en tomarse.

¿Quién puede ayudarme a presentar una apelación de emergencia?

Si necesita ayuda para solicitar una apelación de emergencia, llámenos sin costo al 1-800-516-0165 y un defensor de afiliados lo ayudará.

¿Puedo solicitar una audiencia justa del estado?

Si usted, como afiliado del plan dental, no está de acuerdo con la decisión del plan dental, tiene derecho a solicitar una audiencia justa del estado. Puede designar a una persona que lo represente escribiendo una carta a DentaQuest que indique el nombre de la persona que quiere que lo represente. Un proveedor puede ser su representante. Si desea impugnar una decisión tomada por DentaQuest, usted o su representante deben solicitar una audiencia justa del estado dentro de los 120 días siguientes a la fecha de la carta del plan dental de la decisión que se impugna. Si no solicita una audiencia justa del estado dentro de los 120 días, puede perder su derecho a una audiencia justa del estado. Para solicitar una audiencia justa del estado, usted o su representante deben enviar una carta a DentaQuest a:

DentaQuest TX Dental Services
Stratum Executive Center
11044 Research Blvd
Building D, Suite D-400
Austin, TX 78759
ATTN: Audiencia justa

Puede utilizar el Formulario de solicitud de audiencia justa del estado y revisión médica externa si desea escribirnos.

O llame sin costo al 1-800-516-0165

Si solicita una audiencia justa del estado dentro de los 10 días posteriores al momento en que recibe el aviso de audiencia del plan dental, tiene derecho a seguir recibiendo cualquier servicio que el plan dental le haya negado, al menos hasta que se tome la decisión final de la audiencia. Si no solicita una audiencia justa del estado dentro de los 10 días posteriores al momento en que recibe el aviso de audiencia, se suspenderá el servicio que DentaQuest le negó.

Si solicita una audiencia justa del estado, recibirá un paquete de información que le informará la fecha, hora y lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias justas del estado se llevan a cabo por teléfono. En ese momento, usted o su representante puede informar por qué necesita el servicio que rechazó DentaQuest.

La HHSC le dará una decisión definitiva dentro de los 90 días a partir de la fecha en que pidió la audiencia.

¿Puedo solicitar una revisión médica externa?

Si usted, como afiliado del plan dental de salud, no está de acuerdo con la decisión de apelación interna de DentaQuest, tiene derecho a solicitar una revisión médica externa con una audiencia imparcial. La revisión médica externa es un paso adicional opcional que puede dar para que su caso se revise de forma gratuita antes de la audiencia estatal justa. Usted, su padre, madre, representante autorizado o representante legalmente autorizado (LAR) deben pedir la revisión médica externa dentro de los 120 días de la fecha en que el plan de salud envía la carta con la determinación. Si no pide la revisión médica externa en un plazo de 120 días, puede perder el derecho a la revisión médica externa.

Para solicitar una revisión médica externa, usted, sus padres, su representante o su representante legal autorizado deben:

• Complete el “Formulario de solicitud de audiencia justa del estado y revisión médica externa” que vino con la carta de Aviso al afiliado sobre la decisión de apelación interna de MCO y envíelo por correo o fax a DentaQuest:

  DentaQuest
  P.O. Box 2906
  Milwaukee, WI 53201-2906

• Fax: 800-936-0913
• Llame a DentaQuest al 1-800-516-0165 (sin costo)

Usted tiene derecho a seguir recibiendo cualquier servicio que el plan de salud le haya negado o reducido, al menos hasta que se tome la decisión de la revisión médica externa y la audiencia final justa si solicita una revisión médica externa con audiencia justa a más tardar entre: (1) 10 días calendario después del envío por correo del contratista dental del aviso de la acción, o (2) el día en que la carta del contratista dental indique que su servicio se reducirá o finalizará. Si no solicita la continuidad de los beneficios antes de estas fechas, el servicio rechazado del plan dental se suspenderá.

Puede retirar su solicitud de revisión médica externa antes de que se asigne a una IRO o mientras la IRO esté revisando su solicitud de revisión médica externa. La revisión médica externa no puede retirarse si una IRO ya la completó y tomó una determinación al respecto.

Una vez recibida la decisión de la revisión médica externa, usted tiene derecho a retirar la solicitud de audiencia imparcial. Si continúa con la audiencia justa, también puede solicitar que la IRO esté presente en la audiencia. Puede realizar ambas solicitudes comunicándose con DentaQuest al 1-800-516-0165 (sin costo) o con el equipo de admisión de HHSC en EMR_Intake_Team@hhsc.state.tx.us.

¿Puedo cancelar mi revisión médica externa?

Puede cancelar su solicitud de revisión médica externa antes de que se asigne a una IRO o mientras la IRO revisa su solicitud de revisión médica externa. La revisión médica externa no puede cancelarse si una IRO ya la completó y tomó una determinación al respecto.

Una vez recibida la decisión de la revisión médica externa, usted tiene derecho a retirar la solicitud de audiencia justa del estado. Si continúa con la audiencia justa del estado, también puede solicitar que la IRO esté presente en la audiencia. Puede realizar ambas solicitudes comunicándose con DentaQuest al 1-800-516-0165 o con el equipo de admisión de HHSC en EMR_Intake_Team@hhsc.state.tx.us.

Puede solicitar una audiencia justa del estado de emergencia si cree que su salud se verá gravemente perjudicada si espera una decisión. La HHSC revisará su caso y determinará si usted califica para una audiencia justa del estado de emergencia. Si su médico apoya su pedido, debe enviar dicho apoyo por escrito a la HHSC.

Si obtiene una audiencia justa del estado de emergencia, se programará su audiencia y recibirá una decisión dentro de los tres días hábiles posteriores a su solicitud. Si pide una revisión médica externa de emergencia con la audiencia estatal justa de emergencia, recibirá la determinación de la revisión médica externa en un plazo de dos días hábiles. Puede optar por realizar la audiencia estatal justa que pidió o cancelarla.