Apelaciones y audiencias estatales imparciales

Si no está satisfecho con nuestra decisión sobre su atención, tiene derecho a presentar una apelación:

• Si no está satisfecho con una acción que tomamos o con lo que decidimos acerca de su solicitud de autorización previa (consulte las páginas 19 y 20) sobre autorizaciones y acciones previas), puede presentar una apelación. Una apelación es una solicitud para que revisemos la decisión. Tiene 60 días después de recibir una notificación por escrito de nuestra determinación adversa de beneficios para presentar una apelación.
  
  
• Puede hacerlo usted mismo o su representante autorizado o su proveedor (con su consentimiento por escrito) pueden llamar a Servicios para afiliados al 1-833-479-0687 o visitar nuestro sitio web en www.MySoonerCare.org si necesita ayuda para presentar una apelación.
  
  
• La apelación puede realizarse por teléfono o por escrito. No es necesario utilizar ningún término legal o específico; simplemente indique claramente que no está satisfecho con la decisión que tomamos. Podemos ayudarle a completar el formulario de apelación. Si es necesario, se le proporcionarán ayudas y servicios adicionales de forma gratuita si lo solicita.
  
  
• Si la revisión de su apelación debe realizarse más rápidamente que el plazo estándar porque tiene una necesidad inmediata de servicios dentales, puede presentar una apelación acelerada en lugar de una apelación estándar.
  • Apelaciones estándares: Si tenemos toda la información que necesitamos, le informaremos nuestra decisión por escrito dentro de los 30 días posteriores a su apelación.
  • Apelaciones aceleradas (más rápidas): Si tenemos toda la información que necesitamos, lo llamaremos y le enviaremos un aviso por escrito de nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a su apelación. Le informaremos que recibimos su apelación acelerada dentro de las 24 horas.
     
• Puede presentar una queja si se rechaza su solicitud de apelación acelerada.
  
  
• No lo trataremos de manera diferente ni actuaremos mal con usted porque presente una apelación.
  • Para presentar una apelación por escrito, escriba a: PO 2906 Milwaukee, WI 53201
  • Para presentar una apelación por teléfono, llame a Servicios para Afiliados al 1-833-479-0687.
     
• Antes y durante la apelación, usted o su representante pueden ver el expediente de su caso, incluidos los registros dentales y cualquier otro documento y registro, que se utiliza para decidir sobre su caso.
  
  
• Puede hacer preguntas y brindar cualquier información (incluidos documentos nuevos de sus proveedores) que crea que nos ayudará a aprobar su solicitud. Puede hacerlo en persona, por escrito o por teléfono.
  
  
• Si necesita ayuda con el proceso de apelación, tiene preguntas o desea verificar el estado de su apelación, puede llamar a Servicios para afiliados al 1-833-479-0687.

Si necesitamos más información para tomar una decisión estándar o acelerada sobre su apelación, haremos lo siguiente:

• Escribirle y decirle qué información se necesita. Para apelaciones aceleradas, lo llamaremos de inmediato y le enviaremos una notificación por escrito más tarde.
  
  
• Explique por qué la demora es lo mejor para usted.
  
  
• Decidir a más tardar 14 días a partir del día en que solicitamos más información.

Si necesita más tiempo para obtener sus documentos e información, solo pregunte. Usted, su proveedor o alguien de confianza pueden solicitarnos que retrasemos su caso hasta que esté listo. Queremos tomar la decisión que mejor apoye su salud. Puede solicitar más tiempo llamando a Servicios para afiliados al 1-833-479-0687 o escribiendo a PO Box 2906 Milwaukee, WI 53201.

Su atención mientras espera una decisión

• Cuando la decisión del plan dental reduce o suspende un servicio que ya está recibiendo, puede solicitar continuar con los servicios que su proveedor ya había ordenado mientras decidimos sobre su apelación. También puede pedirle a un representante autorizado que haga esa solicitud por usted. Los proveedores no pueden solicitar que sus servicios continúen para usted.
  
  
• Mientras espera que decidamos sobre su apelación, si desea continuar con los servicios que ya estaba recibiendo, asegúrese de solicitarnos que continuemos con esos servicios dentro de los 10 días posteriores a que le enviemos por correo la determinación adversa de beneficios o antes de la fecha de vigencia de nuestra determinación adversa de beneficios, lo que ocurra más tarde. En la mayoría de las circunstancias, eso será suficiente para continuar con los servicios que estaba recibiendo. Algunos servicios que ya estaba recibiendo deben continuar incluso si no nos solicita que los continuemos.
  
  
• Si continuamos con los servicios que ya estaba recibiendo, pagaremos esos servicios si su apelación se decide a su favor. Es posible que su apelación no cambie la decisión que tomó el plan dental sobre sus servicios.
  
  
• Si no está satisfecho con el resultado de su apelación, puede solicitar una audiencia estatal imparcial (consulte la siguiente sección).

Después de recibir un aviso de resolución adversa a su apelación, puede solicitar una audiencia estatal imparcial si aún no está de acuerdo con la decisión que tomamos que redujo, suspendió o restringió sus servicios. Una audiencia estatal imparcial es su oportunidad de brindar más información y hacer preguntas sobre la decisión ante un juez de derecho administrativo. El juez en su audiencia estatal imparcial no forma parte de su plan dental de ninguna manera.

Si desea continuar con los beneficios mientras espera la decisión del juez de derecho administrativo sobre su audiencia imparcial estatal, debe solicitar una audiencia imparcial estatal y la continuación de los beneficios dentro de los 10 días posteriores a que le enviemos el aviso de resolución adversa sobre su apelación.

Si necesita ayuda para comprender el proceso de audiencia imparcial estatal, puede llamar a Servicios para afiliados al 1-833-479-0687. No es necesario utilizar ningún lenguaje legal o formal especial para solicitar una audiencia estatal imparcial.

Su atención mientras espera una decisión

• Si solicitó y recibió servicios continuos durante su apelación, debemos continuar brindándoles esos servicios hasta que realice una de las siguientes acciones:
  • Usted retira su apelación o su solicitud de una audiencia estatal imparcial;
  • no solicita una audiencia estatal imparcial y la continuación de los beneficios dentro de los 10 días posteriores a que le enviemos un aviso de una resolución adversa a su apelación; o
  • un funcionario estatal de audiencias imparciales o un juez de derecho administrativo emite una decisión de audiencia que no está de acuerdo con usted.
     
• También puede pedirle a un representante de confianza que haga esa solicitud por usted.
  
  
• Si solicita a su plan dental que continúe con los servicios que ya recibió durante su caso de audiencia imparcial estatal, el plan dental pagará esos servicios si su caso se decide a su favor. Es posible que su audiencia estatal imparcial no cambie la decisión que tomó el plan dental sobre sus servicios. Cuando su caso de audiencia imparcial estatal no cambia la decisión, es posible que deba pagar por los servicios que recibió mientras esperaba una decisión.
   

Solicitar una audiencia estatal imparcial

• No es necesario utilizar ningún lenguaje legal o formal especial para solicitar una audiencia estatal imparcial.
  
  
• Primero debe presentar una apelación ante DentaQuest y recibir nuestra decisión antes de solicitar una audiencia estatal imparcial. Si no decidimos el resultado de su apelación dentro de los 30 días posteriores a su solicitud de apelación, también puede solicitar una audiencia estatal imparcial.
  
  
• No necesita un abogado para su audiencia imparcial estatal, pero puede utilizar uno.
  • Puede representarse a sí mismo o permitir que otra persona lo represente.
  • Si deja que otra persona lo represente, deberá mostrar prueba por escrito de que usted solicitó su ayuda.
     
• Sin esta prueba escrita, su apelación será rechazada.
  
  
• Puede solicitar una audiencia estatal imparcial en cualquier momento dentro de los 120 días a partir del día en que le enviamos el aviso de resolución adversa.
  
  
• Puede utilizar una de las siguientes formas para solicitar una audiencia imparcial:
  • Por teléfono: 1-833-479-0687; personas con dificultad auditiva (TDD/TTY) 711
  • Por fax: (262) 834-3589
  • Por Internet – www.MySoonerCare.org
  • Por correo postal: PO Box 2906 Milwaukee, WI 53201